Prénom

Nom

Adresse

Code postal

Localité

Email

Téléphone 1

Téléphone 2

Numéro de Registre National

Votre enfant fait-il la sieste? oui non

Stade d'acquisition de la propreté: Enfant indépendant Enfant en transition couche- petit pot Enfant qui porte des couches

Infos santé générale: (allergies? drains? handicap? attentions particulières?)

D'autres infos utiles à nous communiquer?

Info Subvention ONE: (Les 2 questions suivantes ne déterminent en rien l'inscription de votre enfant, mais certaines données nous permettent d'obtenir des subventions que nous réinvestissons dans les plaines. Ces données restent confidentielles).

L'un des parents/tuteur légal de l'enfant bénéficie-t-il d'un revenu de remplacement*? (* Mutuelle, chômage, CPAS, Vierge Noire). oui non

Votre enfant est-il reconnu comme handicapé, ou est-il porteur de handicap? oui non

Autorisation de sortie: Par le présent formulaire, j'autorise mon enfant à quitter l'enceinte de la plaine encadré par les animateurs dans le cadre des activités prévues par Animagique ou dans le cas contraire à garder mon enfant à la maison. oui non

Droit à l'image: Les images et les vidéos prises lors des plaines Animagique sont susceptibles d'être utilisées à des fin d'illustration ou de publicité dans les divers supports de communication de la Commune de Gembloux ou d'Animagique (bulletin communal, site internet ou page facebook). Dans ce cadre autorisez vous l'utilisation de celles impliquant votre enfant? oui non

Protection des données: Les données à caractère personnel demandées au fin d'inscriptions sont enregistrées et utilisées uniquement dans le cadre de la plaine de Gembloux pour cet été. oui j'accepte non, je n'accepte pas